Roztrúsená skleróza a kognícia — keď spomalí myslenie, nie iba nohy

01 — VýchodiskoPríznak, o ktorom sa hovorí najmenej

Keď sa povie roztrúsená skleróza, väčšine ľudí sa vybaví problém s pohybom. Kognitívna zložka ochorenia má pritom v odbornej literatúre vlastné systematické prehľady aj vlastnú medzinárodnú testovú batériu — len sa o nej hovorí menej, pretože ju nevidno. Človek, ktorý na to isté množstvo práce potrebuje podstatne dlhšie, vyzerá zvonku rovnako ako predtým.

Ako často k tomu dochádza? Odpovede sa v literatúre veľmi rozchádzali, preto stojí za to vychádzať zo systematického prehľadu, ktorý ich zosumarizoval. Metaanalýza 50 štúdií so 5 859 účastníkmi s relaps-remitujúcou formou SM našla združenú prevalenciu kognitívneho oslabenia 32,5 % (95 % IS 29,3 – 36,0) (Wu a kol., Neuropsychology Review, 2025). Kognitívne oslabenie tu bolo definované ako znížený výkon aspoň v dvoch kognitívnych doménach oproti normám, zdravým kontrolám alebo odhadu predchorobnej úrovne.

Približne tretina teda — nie „skoro každý“, ako sa niekedy píše, ale ani okrajová menšina. Autori zároveň našli tri faktory, ktoré s prevalenciou súviseli: dlhšie trvanie ochorenia, vyšší vek a — čo je metodicky podstatné — rozsiahlejšia testová batéria. Štúdie, ktoré testovali dôkladnejšie, našli viac oslabenia. To nie je chyba; je to pripomienka, že výsledok závisí od toho, ako podrobne sa pýtate.

02 — ProfilČo býva postihnuté najčastejšie

V dvoch nezávislých prácach — metaanalýze a klinickom súbore novodiagnostikovaných — vychádza rovnaké poradie: na prvom mieste je rýchlosť spracovania informácií, až za ňou učenie a pamäť.

Vidno to na medzinárodnej batérii BICAMS, vytvorenej v roku 2010 priamo pre SM. Systematický prehľad a metaanalýza (16 štúdií, 14 v metaanalýze) doložili, že batéria zachytáva významne znížený kognitívny výkon u ľudí s SM oproti zdravým kontrolám vo všetkých troch meraných doménach — ale nerovnako silno (Corfield & Langdon, Neurology and Therapy, 2018):

• rýchlosť spracovania informácií — g = 0,943 (95 % IS 0,839 – 1,046),
• bezprostredné verbálne vybavenie — g = 0,688 (95 % IS 0,554 – 0,822),
• bezprostredné zrakové vybavenie — g = 0,635 (95 % IS 0,534 – 0,736).

Rovnaké poradie priniesla aj klinická štúdia u novodiagnostikovaných: v súbore 107 ľudí s relaps-remitujúcou SM vyšetrených batériou MACFIMS do jedného roka od potvrdenia diagnózy bola najčastejšie postihnutou doménou práve rýchlosť spracovania (38 ľudí, 35,5 %) (DiGiuseppe a kol., International Journal of MS Care, 2018).

Kognitívne oslabenie sa pritom nevyskytuje len pri jednej forme ochorenia. Metaanalýza 48 pozorovacích štúdií (3 431 pacientov) používajúcich batériu BRB-N zistila, že postihnutie je prítomné pri všetkých fenotypoch SM v rôznej miere, s postupným zhoršovaním od klinicky izolovaného syndrómu cez relaps-remitujúcu k primárne a sekundárne progresívnej forme (Lugosi a kol., Annals of Clinical and Translational Neurology, 2024).

03 — NačasovanieNeprichádza to až po rokoch

Rozšírená predstava hovorí, že kognitívne ťažkosti sú vecou neskorých štádií. Údaje od novodiagnostikovaných to nepodporujú. V spomínanom súbore 107 ľudí vyšetrených do roka od diagnózy bolo vo všetkých kognitívnych doménach v norme len 37 ľudí (34,6 %) (DiGiuseppe a kol., 2018). Inak povedané: zvyšných približne 65 % malo aspoň v jednej doméne znížený výkon už na začiatku.

Toto číslo treba čítať opatrne — je z jedného pracoviska, kde je kognitívne testovanie pri diagnóze bežnou súčasťou praxe, a „znížený výkon v jednej doméne“ nie je totožné s kognitívnym oslabením v tom prísnejšom zmysle, ktorý použila metaanalýza vyššie (aspoň dve domény). Aj tak z toho vyplýva praktická vec: čakať na to, kým sa ťažkosti stanú zjavnými, nemá zmysel.

04 — PrekrytieÚnava a nálada — najzradnejšia časť celého obrazu

Toto je časť, ktorú považujem za najdôležitejšiu z celého článku.

Únava skresľuje výsledok testu

Štúdia u 192 ľudí s SM zisťovala vzťah medzi subjektívnou únavou (Modified Fatigue Impact Scale) a výkonom v BICAMS. Vyššia miera vykazovanej únavy súvisela s horším výkonom vo všetkých doménach batérie a únava vysvetlila 11,7 % celkovej variability výkonu v BICAMS (Bellew a kol., Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2022). Autori z toho vyvodzujú konkrétne odporúčanie: pri vysokej miere únavy interpretovať skóre BICAMS opatrne a na spoľahlivé odlíšenie objektívneho kognitívneho oslabenia od vplyvu únavy môže byť potrebné podrobnejšie neuropsychologické vyšetrenie.

Nemá zmysel to obchádzať: krátky skríning je dobrý na zachytenie signálu, nie na jeho vysvetlenie.

Nálada a úzkosť tiež

V súbore novodiagnostikovaných bolo 25 ľudí (23,4 %) pozitívnych na depresívne príznaky a 59 (55,1 %) na úzkosť. Ťažká únava súvisela s nižším skóre v teste SDMT (r = −0,380; p < 0,001) a vyššie skóre depresivity s nižším výkonom v SDMT (r = −0,397; p < 0,001) aj v teste PASAT (r = −0,254; p = 0,009) (DiGiuseppe a kol., 2018).

Že nejde o zvláštnosť jedného súboru, ukazuje metaanalýza 58 prác s celkovým počtom 87 756 pacientov s SM: združená prevalencia depresie bola 30,5 % (95 % IS 26,3 – 35,1) a úzkosti 22,1 % (95 % IS 15,2 – 31,0) (Boeschoten a kol., Journal of the Neurological Sciences, 2017). Poznámka k prameňu: vyhľadávanie štúdií bolo v tejto práci ukončené v decembri 2014, ide teda o zhrnutie staršej literatúry.

05 — PrácaKde sa to prejaví najskôr

Prvé miesto, kde spomalené tempo zabolí, býva zamestnanie — systematický prehľad, ktorý túto otázku skúmal, pracoval s ľuďmi vo veku od 18 do 65 rokov.

Registrová kohortová štúdia sledovala 903 pacientov s SM, ktorým sa na začiatku urobil test SDMT, a potom sledovala ich pracovnú neschopnosť (čisté dni práceneschopnosti a invalidného dôchodku za rok). Po roku mali ľudia v najnižšom kvartile SDMT o 73 % vyššiu mieru pracovnej neschopnosti než ľudia v najvyššom kvartile (pomer incidencií 1,73; 95 % IS 1,42 – 2,10); po troch rokoch bol odhad podobný (1,68; 95 % IS 1,40 – 2,02). Výsledok bol upravený na pohlavie, vek, vzdelanie, zloženie domácnosti, typ bydliska a telesné postihnutie (Kavaliunas a kol., Multiple Sclerosis Journal – Experimental, Translational and Clinical, 2019).

Tá posledná úprava je jadro veci: rozdiel nezmizol ani po zohľadnení telesného postihnutia. Kognícia tu teda nie je len odrazom toho, ako ďaleko ochorenie pokročilo v pohybe.

Systematický prehľad 13 štúdií o vzťahu kognície a zamestnanosti pri SM našiel konzistentný obraz: nezamestnaní ľudia s SM (alebo tí s negatívnejšími pracovnými udalosťami) mali horší výkon v neuropsychologických testoch než zamestnaní ľudia s SM aj než zdravé kontroly. Významné rozdiely medzi skupinami boli v rýchlosti spracovania informácií, bezprostrednom vybavení, oddialenom vybavení a exekutívnych funkciách. Podstatný detail: aj zamestnaní ľudia s SM dosahovali horší výkon než zdravé kontroly (Clemens & Langdon, Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2018).

Čo z toho nevyplýva: že by test SDMT predpovedal osud konkrétneho človeka. Ide o skupinové rozdiely a o združenia, nie o individuálnu predpoveď. Čo z toho vyplýva prakticky: ak riešite úpravu pracovných podmienok, skrátený úväzok alebo posudkové konanie, objektívne zmeranie kognitívneho výkonu je argument, ktorý sa dá doložiť — na rozdiel od vety „už mi to tak nemyslí“. Tomu, ako taká správa vyzerá, sa venujem v článku o vyšetrení pre poisťovňu.

06 — PostupAko sa to podľa odporúčaní má vyšetrovať

Pri SM existuje jasne formulované konsenzuálne odporúčanie. Panel odborníkov zvolaný americkou National MS Society (podporené Consortium of Multiple Sclerosis Centers a International MS Cognition Society) odporúča pre dospelých aj deti od 8 rokov s klinickým alebo MR nálezom zodpovedajúcim SM (Kalb a kol., Multiple Sclerosis Journal, 2018):

• minimálne včasný vstupný skríning testom SDMT alebo podobne validovaným testom, v čase, keď je pacient klinicky stabilizovaný;
• opakovanie raz ročne tým istým nástrojom — alebo častejšie, ak treba zachytiť aktivitu ochorenia, posúdiť účinok liečby či úpravu po relapse, sledovať progresiu alebo zachytiť novovzniknuté ťažkosti;
• podrobnejšie vyšetrenie u dospelých pre každého, kto je v skríningu pozitívny alebo u koho došlo k významnému kognitívnemu poklesu — najmä ak sú obavy z komorbidít alebo ak človek žiada o priznanie invalidity z dôvodu kognitívneho postihnutia;
• u detí do 18 rokov neuropsychologické vyšetrenie pri akejkoľvek nevysvetlenej zmene v školskom fungovaní.

Tu je dobre vidieť rozdelenie úloh, ktoré odporúčanie navrhuje: krátky skríning sa robí opakovane a pravidelne, kým podrobné neuropsychologické vyšetrenie prichádza vtedy, keď skríning niečo ukázal alebo keď je otázka zložitejšia — a to je moja časť. Odporúčanie neurčuje, na akom pracovisku sa má skríning robiť; v slovenských podmienkach to závisí od konkrétnej ambulancie.

Metodická poznámka, ktorú považujem za poctivé dodať: meranie kognície pri SM nie je úplne štandardizované. Autori metaanalýzy 48 štúdií upozorňujú, že prehľad literatúry nepriniesol konzistentné nálezy, a odporúčajú prepracovanejší prístup s „individuálnym referencovaním“ — teda zohľadnenie klinických a sociodemografických odlišností a nespoliehanie sa na jednu hraničnú hodnotu (Lugosi a kol., 2024). V praxi to znamená, že porovnanie človeka so sebou samým v čase býva výpovednejšie než jednorazové porovnanie s normou.

O tom, čo konkrétne sa v jednotlivých oblastiach meria, píšem v článkoch o vyšetrení pamäti a o vyšetrení pozornosti a exekutívnych funkcií; o tom, čo je štandardizovaný test, je samostatné heslo.

07 — IntervencieČo sa dá s kognitívnymi ťažkosťami robiť

Pri niektorých neurologických stavoch je odpoveď na túto otázku nepríjemne prázdna — pri stavoch po cievnej mozgovej príhode napríklad európske odporúčania nenašli dosť dôkazov na odporúčanie kognitívnej rehabilitácie. Pri SM je situácia iná a o niečo lepšia. Ide o dva prehľady s odlišnou metodikou a odlišným obdobím — nie o priame porovnanie účinnosti jednej a tej istej intervencie pri dvoch diagnózach.

Aktualizovaný systematický prehľad literatúry z rokov 2007 – 2016 identifikoval 129 článkov, z ktorých po výbere 40 štúdií podrobne vyhodnotil a zaradil do šiestich kategórií (pozornosť; učenie a pamäť; rýchlosť spracovania a pracovná pamäť; exekutívne funkcie; metakognícia; nešpecifikované alebo kombinované domény). Odporúčania sú v tomto prehľade odstupňované do troch úrovní pomenovaných „practice standard“, „practice guideline“ a „practice option“; každá zaradená práca bola zároveň zatriedená do triedy I, II alebo III podľa metodickej prísnosti. Výsledok (Goverover a kol., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2018):

• jedna intervencia v oblasti verbálneho učenia a pamäti získala podporu na úrovni „practice standard“;
• dva počítačové programy získali podporu na úrovni „practice guideline“ (v oblasti pozornosti a viacerých kognitívnych domén);
• ďalšie práce podporili päť intervencií na úrovni „practice option“ v oblasti pozornosti a učenia a pamäti;
• zo zaradených prác bolo 6 triedy I, 10 triedy II a 24 triedy III.

Autori sami uzatvárajú, že hoci od predchádzajúceho prehľadu nastal podstatný pokrok, ostáva veľa práce a na jednoznačné závery treba metodicky prísnejšie štúdie triedy I. Prekladám to do praktickej vety: pri SM existujú kognitívne intervencie s doloženou účinnosťou, ale ide o konkrétne postupy pre konkrétne oblasti — nie o všeobecné „trénovanie mozgu“ a nie o zaručený návrat na pôvodný výkon.

Druhá vec, ktorá vyplýva zo sekcie 04: ak sa na výkone podieľa únava alebo neliečená depresia, je liečba týchto stavov zmysluplnejším prvým krokom než akýkoľvek kognitívny tréning.

08 — RozsahČo pri tejto téme robím a čo nie

Kedy má vyšetrenie zmysel: keď Vám pribudli ťažkosti so sústredením alebo tempom a chcete vedieť, či ide o merateľnú zmenu; keď riešite pracovné podmienky, úväzok alebo posudkové konanie; keď má neurológ otázku, na ktorú krátky skríning nestačí; alebo keď potrebujete východiskové meranie, s ktorým sa bude dať porovnávať budúci vývoj. Širšie o indikáciách píšem v článku o tom, kedy má neuropsychologické vyšetrenie zmysel.

09 — FAQČasté otázky

ZdrojePramene, o ktoré sa článok opiera

• Wu W, Francis H, Lucien A, Wheeler TA, Gandy M (2025). The Prevalence of Cognitive Impairment in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Neuropsychology Review, 35(2), 233–253. — systematický prehľad a metaanalýza 50 štúdií (5 859 účastníkov); podkladá údaj zo sekcie 01: združená prevalencia kognitívneho oslabenia 32,5 % (95 % IS 29,3–36,0), definícia oslabenia ako zníženého výkonu aspoň v dvoch doménach, aj zistenie, že prevalencia rástla s dĺžkou ochorenia, vekom a rozsahom testovej batérie.
• Corfield F, Langdon D (2018). A Systematic Review and Meta-Analysis of the Brief Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS). Neurology and Therapy, 7(2), 287–306. — 16 štúdií, 14 v metaanalýze; podkladá sekciu 02: validácia batérie v 11 jazykoch a 14 kultúrach a veľkosti účinku pre rýchlosť spracovania (g = 0,943), bezprostredné verbálne (g = 0,688) a zrakové vybavenie (g = 0,635).
• DiGiuseppe G, Blair M, Morrow SA (2018). Short Report: Prevalence of Cognitive Impairment in Newly Diagnosed Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. International Journal of MS Care, 20(4), 153–157. — retrospektívny rozbor 107 pacientov vyšetrených batériou MACFIMS do 1 roka od diagnózy; podkladá sekcie 02, 03 a 04: rýchlosť spracovania ako najčastejšie postihnutá doména (35,5 %), 34,6 % v norme vo všetkých doménach, 23,4 % pozitívnych na depresívne príznaky a 55,1 % na úzkosť, korelácie únavy a depresivity so SDMT a PASAT.
• Lugosi K, Engh MA, Huszár Z, a kol. (2024). Domain-specific cognitive impairment in multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Annals of Clinical and Translational Neurology, 11(3), 564–576. — 48 pozorovacích štúdií, 3 431 pacientov, batéria BRB-N; podkladá tvrdenia zo sekcií 02 a 06: postihnutie prítomné pri všetkých fenotypoch SM s postupným zhoršovaním od CIS cez RRMS k PPMS a SPMS, nekonzistentnosť nálezov naprieč literatúrou a odporúčanie „individuálneho referencovania“.
• Bellew D, Davenport L, Monaghan R, a kol. (2022). Interpreting the clinical importance of the relationship between subjective fatigue and cognitive impairment in multiple sclerosis (MS): How BICAMS performance is affected by MS-related fatigue. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 67, 104161. — 192 účastníkov, Modified Fatigue Impact Scale a BICAMS; podkladá sekciu 04: únava vysvetlila 11,7 % variability výkonu v BICAMS a odporúčanie autorov interpretovať skóre pri vysokej únave opatrne a doplniť podrobnejšie neuropsychologické vyšetrenie.
• Boeschoten RE, Braamse AMJ, Beekman ATF, a kol. (2017). Prevalence of depression and anxiety in Multiple Sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of the Neurological Sciences, 372, 331–341. — 58 článkov, 87 756 pacientov; podkladá údaje zo sekcie 04: združená prevalencia depresie 30,5 % (95 % IS 26,3–35,1) a úzkosti 22,1 % (95 % IS 15,2–31,0). Vyhľadávanie štúdií ukončené v decembri 2014 — v článku uvedené výslovne.
• Kavaliunas A, Tinghög P, Friberg E, a kol. (2019). Cognitive function predicts work disability among multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis Journal – Experimental, Translational and Clinical, 5(1), 2055217318822134. — registrová kohortová štúdia, 903 pacientov; podkladá sekciu 05: najnižší kvartil SDMT mal po roku o 73 % vyššiu mieru pracovnej neschopnosti (pomer incidencií 1,73; 95 % IS 1,42–2,10) a po troch rokoch 1,68 (95 % IS 1,40–2,02), pri úprave okrem iného na telesné postihnutie.
• Clemens L, Langdon D (2018). How does cognition relate to employment in multiple sclerosis? A systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 26, 183–191. — systematický prehľad 13 štúdií; podkladá sekciu 05: horší výkon nezamestnaných ľudí s SM oproti zamestnaným aj oproti zdravým kontrolám, horší výkon zamestnaných ľudí s SM oproti kontrolám a zoznam domén s významnými medziskupinovými rozdielmi.
• Kalb R, Beier M, Benedict RH, a kol. (2018). Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Multiple Sclerosis Journal, 24(13), 1665–1680. — konsenzuálne odporúčania National MS Society, podporené Consortium of Multiple Sclerosis Centers a International MS Cognition Society; podkladá celú sekciu 06 a dve odpovede vo FAQ: vstupný skríning SDMT alebo podobne validovaným testom, ročné opakovanie tým istým nástrojom, podrobnejšie vyšetrenie u pozitívnych alebo pri významnom poklese a neuropsychologické vyšetrenie u detí pri nevysvetlenej zmene školského fungovania.
• Goverover Y, Chiaravalloti ND, O’Brien AR, DeLuca J (2018). Evidenced-Based Cognitive Rehabilitation for Persons With Multiple Sclerosis: An Updated Review of the Literature From 2007 to 2016. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(2), 390–407. — systematický prehľad, 129 identifikovaných článkov, 40 podrobne vyhodnotených; podkladá sekciu 07: jedna intervencia na úrovni „practice standard“ (verbálne učenie a pamäť), dva počítačové programy na úrovni „practice guideline“, päť „practice options“, rozdelenie 6 / 10 / 24 štúdií do tried I – III aj záver autorov, že prísnejších štúdií je stále potrebných viac.
• Krasniuk S, Classen S, Morrow SA, a kol. (2019). Clinical Determinants of Fitness to Drive in Persons With Multiple Sclerosis: Systematic Review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(8), 1534–1555. — systematický prehľad simulátorových a cestných štúdií hodnotený podľa kritérií American Academy of Neurology; podkladá odpoveď vo FAQ o šoférovaní: prevažne nedostatočné závery pri simulátorových štúdiách, „možné“ závery pri cestných a prediktory s najvyššou dosiahnutou úrovňou dôvery — Stroke Driver Screening Assessment a Useful Field of View — na úrovni B.

Ďalšie čítanieMožno Vás zaujme