Chemobrain — kognitívne ťažkosti po onkologickej liečbe
„Nepamätám si mená. Prečítam odsek trikrát. V práci mi to trvá dvakrát dlhšie ako pred liečbou.“ Takto ľudia opisujú, čo sa po onkologickej liečbe zmenilo. Ťažkosti sú reálne — len sa nevolajú celkom presne a ich príčina býva zložitejšia, než hovorí ich meno.
Na úvod vymedzenie. Onkologické ochorenie diagnostikuje a lieči onkológ; o liečbe a jej úpravách rozhoduje on. Ja nerobím ani jedno. Čo robím, je zmeranie kognitívneho výkonu a pomenovanie toho, čo sa na ňom podieľa. Tento článok je edukačný a nenahrádza vyšetrenie.
01 — VýchodiskoAko časté to je
Nejde o okrajovú skúsenosť. Online prieskum medzi 1 393 ženami po liečbe rakoviny prsníka zistil, že 47,2 % (657 žien) uvádzalo aktuálne kognitívne sťažnosti (Boscher a kol., Cancers, 2020). Prehľadový článok pre klinickú prax uvádza, že kognitívna dysfunkcia sa po nádorovej liečbe zisťuje až u 60 % pacientov, výrazne obmedzuje kvalitu života a sťažuje účasť na pracovnom živote (Rick a kol., Oncology Research and Treatment, 2024).
Ako tie dve čísla čítať. Nie sú v spore, ale ani nie sú to isté. Prvé je podiel ľudí, ktorí ťažkosti uvádzajú, v jednom veľkom súbore po jednej diagnóze. Druhé je horná hranica rozpätia z prehľadového článku — formulácia „až u 60 %“ znamená najvyššiu hodnotu, akú štúdie našli, nie priemer. Presné číslo tu jednoducho nie je; to, čo z oboch prameňov vyplýva spoľahlivo, je, že ide o častý problém.
02 — NázovPrečo je „chemobrain“ zavádzajúci
Slovo sa ujalo a používam ho aj v titulku, lebo ľudia ho hľadajú. Presné však nie je — a to hneď dvakrát.
Nie je to len chemoterapia
Prehľadový článok v Annals of Oncology (vydávaných Európskou spoločnosťou pre klinickú onkológiu) uvádza, že kognitívne ťažkosti vyvoláva aj hormonálna a cielená liečba, nielen chemoterapia (Lange a kol., Annals of Oncology, 2019). Klinický prehľad z roku 2024 to formuluje ešte širšie: patofyziológia je zložitá a nedá sa vysvetliť samotnou chemoterapiou — svoju úlohu má aj nádorové ochorenie ako také, a popri ňom psychické faktory ako úzkosť a depresia a poruchy spánku (Rick a kol., 2024).
Časť ťažkostí je merateľná ešte pred liečbou
Nemecká štúdia vyšetrila 27 žien s rakovinou prsníka krátko po stanovení diagnózy, ale ešte pred začatím liečby, a porovnala ich s 20 zdravými kontrolami. Pacientky mali pomalšiu rýchlosť spracovania a horšiu verbálnu pamäť než kontroly — teda deficity prítomné pred akoukoľvek onkologickou liečbou (Kaiser a kol., Frontiers in Psychology, 2019). Ide o malý súbor, takže samotné toto zistenie nič nedokazuje — zapadá však do obrazu, ktorý opisujú aj prehľadové práce vyššie.
Prakticky z toho vyplýva niečo dôležité: ak ťažkosti prišli ešte pred chemoterapiou alebo po hormonálnej liečbe, neznamená to, že „to nie je ono“. Znamená to len, že názov je užší než skutočnosť.
03 — ProfilČo býva postihnuté
Doklady pochádzajú prevažne zo štúdií u pacientok s rakovinou prsníka a označujú ako najčastejšie postihnuté domény pamäť, rýchlosť spracovania, pozornosť a exekutívne funkcie (Lange a kol., 2019).
Tomu zodpovedá aj to, čo sa má testovať. Medzinárodná pracovná skupina pre kogníciu a onkológiu (International Cognition and Cancer Task Force, ICCTF) odporúča v rámci neuropsychologickej diagnostiky vyšetriť učenie, pamäť, rýchlosť spracovania a exekutívne funkcie (Rick a kol., 2024).
Ako tento zoznam čítať. Doménový zoznam pochádza z prameňov vyššie; nasledujúca veta je môj výklad toho, čo z neho vyplýva pre bežný deň. Ťažisko je v tempe a v riadení — teda v tom, ako rýchlo a ako organizovane človek pracuje s informáciou — a nie v strate uložených vedomostí, ktorá je typická pre iné obrazy. Prejaví sa to preto najviac tam, kde treba držať viac vecí naraz.
04 — Kľúčová vecKeď sťažnosti nesedia s výsledkom testu
Toto je najdôležitejšia časť článku a zároveň tá, kvôli ktorej je téma pre klinického psychológa relevantná.
V spomínanej nemeckej štúdii subjektívne a objektívne hodnotenie kognície spolu nesúviseli a psychická záťaž korelovala silnejšie so subjektívnymi sťažnosťami než s výkonom v neuropsychologických testoch (Kaiser a kol., 2019).
Rovnaký obraz priniesla podstatne väčšia analýza. U ľudí po adjuvantnej chemoterapii, ktorí sami udávali kognitívne ťažkosti, vysvetľoval výsledný model 33 % variability subjektívne vnímaného oslabenia — a z toho 25 percentuálnych bodov pripadalo na psychické charakteristiky, pričom významnými jednotlivými koreláciami boli únava a stres (obe p ≤ 0,0001; n = 212). Pri objektívne meranom oslabení vysvetľoval model 19 % variability, ale psychické charakteristiky z toho tvorili len 4 percentuálne body; významnými koreláciami tam boli vek, fajčenie v anamnéze a počet cyklov chemoterapie (n = 206). Autori z toho vyvodzujú odporúčanie: u ľudí, ktorí sami udávajú kognitívne ťažkosti, majú klinici hľadať aj možné psychické problémy (Gutenkunst a kol., Supportive Care in Cancer, 2021).
V súlade s tým boli v prieskume u 1 393 žien so sťažnosťami silno spojené aj faktory, ktoré s chemoterapiou nesúvisia: okrem chemoterapie samotnej (pomer šancí 2,26; 95 % IS 1,67 – 3,05) aj ťažkosti so spánkom, príznaky posttraumatického stresu (2,05; 95 % IS 1,57 – 2,69), užívanie psychofarmák a pracovný status (Boscher a kol., 2020).
Čo to NEZNAMENÁ. Neznamená to, že si človek ťažkosti vymýšľa, ani že sú „len psychické“. Znamená to dve veci naraz: (1) sťažnosť je reálna informácia o tom, ako človek zvláda svoj deň, aj keď test vyjde v norme; (2) ak test vyjde v norme, hľadá sa ďalej — a najčastejšie sa nájde únava, nespavosť, úzkosť, depresia alebo posttraumatický stres. To je dobrá správa, nie zlá: sú to stavy, ktoré sa dajú liečiť, na rozdiel od „následku chemoterapie, s ktorým sa nedá nič robiť“.
Preto pri tejto téme vyšetrujem kogníciu a psychický stav spolu. Súvisiacim témam sa venujem v článkoch o depresii, úzkostných poruchách, nespavosti a posttraumatickej stresovej poruche.
05 — MetodikaPrečo sa čísla v článkoch tak líšia
Ak si o téme prečítate viac textov, narazíte na veľmi rozdielne tvrdenia. Má to dohľadateľnú príčinu a stojí za to ju poznať, lebo mení výklad všetkého ostatného.
Viacúrovňová metaanalýza 72 štúdií s 2 939 ženami po chemoterapii (1 594 veľkostí účinku) porovnala ich výkon dvoma spôsobmi: oproti zdravým kontrolám a oproti ženám s rakovinou prsníka, ktoré chemoterapiu nedostali. Výsledok (Bernstein a kol., Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2017):
- oproti zdravým kontrolám sa celkové kognitívne oslabenie prejavilo — konkrétne v pozornosti a koncentrácii, rýchlosti spracovania, reči, bezprostrednom a oddialenom vybavení a exekutívnych funkciách;
- oproti pacientkam bez chemoterapie sa celkové oslabenie neprejavilo; rozdiel zostal len v pozornosti/koncentrácii a exekutívnych funkciách — a aj ten sa vyrovnal po zohľadnení rozdielov merateľných ešte pred chemoterapiou;
- po zohľadnení predchemoterapeutických rozdielov zostali oproti zdravým kontrolám významné oslabenia v pamäťovom vybavení a exekutívnych funkciách.
Autori z toho uzatvárajú, že zistené deficity závisia z veľkej časti od toho, s kým sa porovnáva, od vyšetrovaných domén a od toho, či bol zmeraný stav pred chemoterapiou — a že k jemným oslabeniam pamäťového vybavenia a exekutívnych funkcií prispievajú samotné ochorenie a ďalšie faktory spojené s liečbou, nielen chemoterapia.
Prekladám to: veta „chemoterapia poškodzuje mozog“ je pre tieto dáta príliš hrubá. Presnejšie je, že ľudia po onkologickej liečbe majú v priemere o niečo slabší kognitívny výkon než zdraví ľudia, a že podiel samotnej chemoterapie sa v tejto metaanalýze oddeliť nedal — po porovnaní s pacientkami bez chemoterapie a po zohľadnení stavu pred ňou sa celkový rozdiel stratil.
06 — PostupAko sa to vyšetruje
Klinický prehľad odporúča postupnú, stupňovitú diagnostiku — výslovne preto, aby sa predišlo nadmernému diagnostikovaniu (Rick a kol., 2024). Poradie je zhruba takéto:
- Skríning jednoduchým nástrojom alebo validovaným dotazníkom, ktorý podozrenie podloží.
- Podrobné neuropsychologické vyšetrenie, ak skríning podozrenie potvrdí — s doménami podľa odporúčania ICCTF (učenie, pamäť, rýchlosť spracovania, exekutívne funkcie).
K tomu pridávam súčasné posúdenie psychického stavu — nálada, úzkosť, únava, spánok. Nie je to súčasť citovaného odporúčania, ale vyplýva to z dát v sekcii 04: bez toho sa normálny výsledok testu nedá zmysluplne vysvetliť.
Ako s tým pracujem
Realizujem vyšetrenie a jeho písomný výstup. Zmeriam profil kognitívneho výkonu s dôrazom na tempo spracovania, pozornosť, učenie a pamäť a exekutívne funkcie, posúdim popri tom psychický stav, únavu a spánok, a napíšem správu, s ktorou sa dá ísť za onkológom, k praktickému lekárovi, k zamestnávateľovi alebo do posudkového konania. Ak sa ukáže, že výkon je v norme a ťažkosti vysvetľuje niečo iné, napíšem to rovnako zreteľne — je to nález, nie neúspech vyšetrenia.
Neliečim onkologické ochorenie, nehodnotím onkologickú liečbu, nepredpisujem ani neupravujem lieky a nevediem kognitívnu rehabilitáciu ako tréningový program.
Zoznam liekov je súčasťou anamnézy — podpornú liečbu vrátane liekov na spanie a na úzkosť neobchádzam, dôvody sú v článku o liekoch a pamäti. O tom, čo sa v jednotlivých oblastiach meria, píšem v článkoch o vyšetrení pamäti a vyšetrení pozornosti a exekutívnych funkcií.
07 — IntervencieČo podľa výskumu pomáha
Randomizovaných štúdií je pri tejto téme dosť na to, aby vznikli sieťové metaanalýzy. Práve preto treba ich výsledky čítať opatrne.
Sieťová metaanalýza 27 randomizovaných štúdií porovnala šesť prístupov (kognitívno-behaviorálna terapia, kognitívna rehabilitácia, kognitívny tréning, meditácia a intervencie založené na všímavosti, psychoedukácia, podporná starostlivosť). Zistenia boli doménovo špecifické (Cheng a kol., Neuropsychology Review, 2022):
- na subjektívne vnímanú kogníciu mali významný účinok KBT (0,94; 95 % IS 0,43 – 1,44), kognitívna rehabilitácia (0,54; 0,03 – 1,05) a kognitívny tréning (0,47; 0,13 – 0,81);
- na pozornosť merateľnú testom meditácia a všímavosť (0,58; 0,24 – 0,91);
- na verbálnu pamäť kognitívny tréning (1,16; 0,12 – 2,20);
- na exekutívne funkcie psychoedukácia (0,56; 0,26 – 0,86).
Novšia a väčšia sieťová metaanalýza 84 randomizovaných štúdií s pätnástimi intervenciami zaradila na najvyššiu priečku pre celkovú objektívnu kognitívnu funkciu, exekutívne funkcie a reč kognitívnu rehabilitáciu (SMD 1,49; 95 % IS 0,41 – 2,58); pre subjektívne vnímanú kogníciu vyšlo najvyššie tai-či a čchi-kung (SMD 2,10; 95 % IS 0,62 – 3,59). Autori neuvádzajú žiadne významné nežiaduce účinky (Ho a kol., Journal of the National Cancer Institute, 2025).
Ako tieto poradia čítať. Sieťová metaanalýza porovnáva aj postupy, ktoré proti sebe priamo neskúšal nikto — poradie je preto odhad, nie výsledok súboja. Všimnite si šírku intervalov spoľahlivosti: pri hodnote 2,10 s intervalom 0,62 – 3,59 je istota malá, aj keď je účinok štatisticky významný. „Najvyššie umiestnené“ teda neznamená „dokázane najlepšie“. Praktický záver, ktorý z oboch prác vyplýva zhodne, je skromnejší a užitočnejší: účinok majú štruktúrované postupy vedené odborníkom, a rôzne postupy pôsobia na rôzne veci.
Klinický prehľad z roku 2024 zhŕňa, že najlepšiu oporu majú webové tréningové programy použiteľné doma, ďalej tréning všímavosti a fyzická aktivita, pričom kombinácia týchto troch prvkov sa autorom javí ako optimálna stratégia; kognitívny tréning má byť behaviorálne orientovaný a má obsahovať pravidelné precvičovanie (Rick a kol., 2024).
A jedna vec, ktorú netreba hľadať v metaanalýzach: ak sa na výkone podieľa nespavosť, úzkosť alebo depresia, ich liečba je zmysluplnejší prvý krok než akýkoľvek kognitívny tréning.
08 — FAQČasté otázky
Test mi vyšiel v norme, ale ťažkosti mám. Znamená to, že si to vymýšľam?
Ťažkosti mi začali pred chemoterapiou. Je to potom vôbec „chemobrain“?
Poškodila mi chemoterapia mozog natrvalo?
Pomôže mi mobilná aplikácia na trénovanie mozgu?
Vraciam sa do práce a bojím sa, že to nezvládnem. Pomôže mi vyšetrenie?
Ako dlho po liečbe má zmysel prísť?
Je to to isté ako mozgová hmla po covide?
ZdrojePramene, o ktoré sa článok opiera
- Lange M, Joly F, Vardy J, a kol. (2019). Cancer-related cognitive impairment: an update on state of the art, detection, and management strategies in cancer survivors. Annals of Oncology, 30(12), 1925–1940. — prehľadový článok Európskej spoločnosti pre klinickú onkológiu; podkladá sekciu 03 (pamäť, rýchlosť spracovania, pozornosť a exekutívne funkcie ako najčastejšie postihnuté domény) a sekciu 02 (kognitívne deficity vyvoláva aj hormonálna a cielená liečba, nielen chemoterapia).
- Rick O, Gerhardt A, Schilling G (2024). Cancer-Related Cognitive Dysfunction: A Narrative Review for Clinical Practice. Oncology Research and Treatment, 47(5), 218–223. — naratívny prehľad pre klinickú prax; podkladá údaj „až u 60 % pacientov“ zo sekcie 01, podiel ochorenia, úzkosti, depresie a porúch spánku zo sekcie 02, odporúčanie ICCTF testovať učenie, pamäť, rýchlosť spracovania a exekutívne funkcie a stupňovitú diagnostiku na predchádzanie nadmernému diagnostikovaniu zo sekcie 06, aj zhrnutie o webových tréningoch, všímavosti a fyzickej aktivite zo sekcie 07.
- Boscher C, Joly F, Clarisse B, a kol. (2020). Perceived Cognitive Impairment in Breast Cancer Survivors and Its Relationships with Psychological Factors. Cancers, 12(10), 3000. — online prieskum, 1 393 žien po liečbe rakoviny prsníka, dotazník FACT-Cog; podkladá údaj 47,2 % (657 žien) zo sekcie 01 a zoznam súvisiacich faktorov zo sekcie 04 vrátane chemoterapie (pomer šancí 2,26; 95 % IS 1,67–3,05) a príznakov posttraumatického stresu (2,05; 95 % IS 1,57–2,69).
- Kaiser J, Dietrich J, Amiri M, a kol. (2019). Cognitive Performance and Psychological Distress in Breast Cancer Patients at Disease Onset. Frontiers in Psychology, 10, 2584. — 27 pacientok vyšetrených po diagnóze pred začatím liečby a 20 zdravých kontrol; podkladá sekciu 02 (pomalšia rýchlosť spracovania a horšia verbálna pamäť pred liečbou) a sekciu 04 (subjektívne a objektívne hodnotenie spolu nesúviseli; psychická záťaž korelovala silnejšie so sťažnosťami než s testovým výkonom). Malý súbor — v článku uvedené výslovne.
- Gutenkunst SL, Vardy JL, Dhillon HM, Bell ML (2021). Correlates of cognitive impairment in adult cancer survivors who have received chemotherapy and report cognitive problems. Supportive Care in Cancer, 29(3), 1377–1386. — post hoc analýza východiskových dát, 95 % žien, 89 % rakovina prsníka; podkladá jadro sekcie 04: model vysvetlil 33 % variability subjektívne vnímaného oslabenia (psychické charakteristiky 25 %, únava a stres p ≤ 0,0001, n = 212) a 19 % variability objektívneho oslabenia (psychické charakteristiky 4 %, významné boli vek, fajčenie v anamnéze a počet cyklov chemoterapie, n = 206), aj odporúčanie autorov hľadať u týchto ľudí psychické problémy.
- Bernstein LJ, McCreath GA, Komeylian Z, Rich JB (2017). Cognitive impairment in breast cancer survivors treated with chemotherapy depends on control group type and cognitive domains assessed: A multilevel meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 83, 417–428. — 72 štúdií, 2 939 žien po chemoterapii, 1 594 veľkostí účinku; podkladá celú sekciu 05 vrátane rozdielu medzi porovnaním so zdravými kontrolami a s pacientkami bez chemoterapie a záveru autorov, že k jemným oslabeniam prispievajú ochorenie a ďalšie faktory spojené s liečbou, nielen chemoterapia.
- Cheng ASK, Wang X, Niu N, Liang M, Zeng Y (2022). Neuropsychological Interventions for Cancer-Related Cognitive Impairment: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Neuropsychology Review, 32(4), 893–905. — sieťová metaanalýza 27 randomizovaných štúdií, 6 intervencií; podkladá doménovo špecifické veľkosti účinku zo sekcie 07.
- Ho MH, Wang L, Wong JWH, a kol. (2025). Comparative effectiveness of various nonpharmacological interventions, including traditional Chinese medicine-based interventions for cancer-related cognitive impairment: a comprehensive network meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute, 117(9), 1784–1796. — sieťová metaanalýza 84 randomizovaných štúdií, 15 intervencií; podkladá poradie zo sekcie 07: kognitívna rehabilitácia pre celkovú objektívnu kogníciu (SMD 1,49; 95 % IS 0,41–2,58) a tai-či/čchi-kung pre subjektívne vnímanú kogníciu (SMD 2,10; 95 % IS 0,62–3,59), aj konštatovanie, že neboli hlásené významné nežiaduce účinky.
Mgr. Filip Valúch
Klinický a dopravný psychológ s viac ako 10-ročnou praxou. Atestácia z klinickej psychológie, certifikovaná pracovná činnosť dopravná psychológia, frekventant psychoterapeutického výcviku BIP od roku 2020. Zapísaný v zozname Slovenskej komory psychológov (č. 4D1458). Venuje sa klinickej psychodiagnostike a neuropsychologickým vyšetreniam. Článok má edukačný charakter a nenahrádza psychologické ani lekárske vyšetrenie; o onkologickej liečbe rozhoduje onkológ.