Úzkosť a depresia — najčastejšia psychiatrická komorbidita

01 — PrečoPrečo úzkosť a depresia chodia spolu

V epidemiologických prehľadoch — vrátane Penninx a kol. v The Lancet (2021) — sa opakovane potvrdzuje, že úzkostné a depresívne poruchy sa v priebehu života kombinujú u približne polovice pacientov. Prelínanie nie je náhodné — má niekoľko vrstiev:

02 — RozdielRozdiel medzi úzkosťou a depresiou — smer pohľadu

Hoci sa úzkosť a depresia v praxi často prelínajú, klinicky ide o dva odlišné stavy s rôznou „časovou orientáciou“. Tento rozdiel je jednou z najpraktickejších pomôcok v rozplietaní, čo u pacienta prevažuje:

V čistej forme sa s týmito polaritami stretávame zriedkavo — väčšina pacientov má prejavy oboch v rôznom pomere. Klinicky však toto rozdelenie pomáha rozpoznať, ktorá zložka aktuálne dominuje a kde má začať liečba.

Spoločné, prekrývajúce sa príznaky

Niektoré príznaky sa vyskytujú pri oboch poruchách a samy osebe medzi nimi rozlíšiť nepomôžu:

• Poruchy spánku — pri úzkosti typicky problémy so zaspávaním a fragmentovaný spánok; pri depresii rané prebúdzanie alebo hypersomnia.
• Únava a vyčerpanie — pri úzkosti zo spotreby energie; pri depresii zo zníženia životnej energie.
• Problémy so sústredením — pri úzkosti z obsadenosti mysle obavami; pri depresii zo spomaleného kognitívneho tempa a apatie.
• Podráždenosť — typická pre obe poruchy, najmä u mužov a u tínedžerov sa cez ňu úzkosť aj depresia často primárne prejavujú.
• Telesné príznaky — bolesti hlavy, bolesti chrbta, gastrointestinálne ťažkosti.

03 — ZmiešanáZmiešaná úzkostno-depresívna porucha

U časti pacientov sú úzkostné a depresívne príznaky prítomné súbežne v miernej miere — ani jedna z nich samostatne nedosahuje plne diagnostikovateľnú formu, ale ich kombinácia spôsobuje klinicky významné narušenie fungovania. Pre takéto stavy klasifikačné systémy dlhodobo používali kategóriu „zmiešaná úzkostno-depresívna porucha“ (v MKCH-10 vedená pod kódom F41.2). V medzinárodnej diskusii zostáva táto kategória predmetom revízií — v aktuálnej MKCH-11 sa pri jej posudzovaní odporúča starostlivejšie posudzovať, či nejde o samostatne diagnostikovateľnú úzkostnú alebo depresívnu poruchu, ktorá sa zatiaľ nerozvinula do plnej formy.

V klinickej praxi sa pri zmiešanom obraze stretávame s typickou kombináciou:

• Pretrvávajúce starosti a anticipačná úzkosť o budúcnosť, kombinovaná s pocitom beznádeje a vyčerpania.
• Telesné napätie a prejavy autonómnej aktivácie spolu s anhedóniou a poklesom záujmov.
• Narušený spánok, zvýšená dráždivosť, znížená kognitívna výkonnosť.
• Funkčné poškodenie v práci alebo v sociálnom živote, ktoré pacient sám často nevie pripísať jednému konkrétnemu „názvu“.

Pre liečbu nie je rozhodujúce, či sa stav formálne uzavrie ako úzkostná porucha, depresívna porucha alebo zmiešaná porucha — rozhodujúce je, že pacient potrebuje a má prospech z odbornej pomoci.

04 — DiagnostikaDiagnostika v praxi (vrátane HADS)

Pri prelínajúcom sa úzkostno-depresívnom obraze je cieľom diagnostiky určiť, ktorá zložka aktuálne dominuje, ako sa obe vyvíjali v čase a čo z toho vyplýva pre poradie liečebných krokov. Opiera sa o kombináciu štandardizovaných nástrojov a štruktúrovaného klinického rozhovoru.

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Jedným z najčastejšie používaných nástrojov pre súčasné posudzovanie úzkostných a depresívnych príznakov je Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), ktorú v roku 1983 vyvinuli Zigmond a Snaith (Acta Psychiatrica Scandinavica, 1983). Pôvodne bola navrhnutá pre nepsychiatrickú populáciu — pacientov v interných ambulanciách, kde úzkostné a depresívne príznaky často sprevádzajú telesné ochorenia. Práve preto autori zámerne vynechali príznaky, ktoré sa môžu prelínať so somatickými stavmi (únava, nespavosť, chuť do jedla).

HADS obsahuje 14 položiek rozdelených do dvoch oddelených subškál:

• HADS-A — 7 položiek hodnotiacich úzkostné prežívanie (napätie, znepokojenosť, panické pocity).
• HADS-D — 7 položiek hodnotiacich depresívne prežívanie, s dôrazom na anhedóniu (stratu záujmu a potešenia).

Každá položka sa skóruje 0–3 bodmi, celkové skóre v každej subškále je 0–21. V klinickej praxi sa najčastejšie používajú orientačné cut-offy: skóre ≤ 7 ako norma, 8–10 mierne ťažkosti, 11–15 stredne závažné, ≥ 16 závažné. HADS je nástroj na orientačné posúdenie a sledovanie zmeny v čase, nie samostatný diagnostický nástroj — definitívnu diagnózu stanoví klinický psychológ alebo psychiater na základe komplexného vyšetrenia.

V slovenskej a medzinárodnej psychiatrickej praxi sa popri HADS bežne kombinujú aj iné nástroje:

• GAD-7 pre generalizovanú úzkostnú poruchu (orientačný nástroj na úzkosť).
• PHQ-9 pre depresívne príznaky (orientačný nástroj na depresiu).
• Pri komorbidite niekedy pomôže súbežné použitie GAD-7 + PHQ-9 — dáva detailnejší obraz oboch zložiek ako samotný HADS.

Klinické vyšetrenie v praxi

Komplexná diagnostika pri podozrení na komorbidnú úzkostno-depresívnu poruchu zahŕňa:

• Štruktúrovaný klinický rozhovor — mapovanie aktuálnych ťažkostí, ich časového priebehu (kedy začali úzkostné príznaky, kedy depresívne, ktoré dominujú aktuálne), životných okolností a vývinovej anamnézy.
• Štandardizované sebaposudzovacie nástroje — HADS, GAD-7, PHQ-9, prípadne ďalšie podľa diagnostickej hypotézy (LSAS pre sociálnu fóbiu, PDSS pre panickú poruchu).
• Diferenciálna diagnostika — vylúčenie iných stavov (bipolárna porucha, posttraumatická stresová porucha, dystýmia, somatické ochorenia s podobným obrazom — napríklad hypotyreóza či anémia).
• Posúdenie suicidality — pri každom pacientovi s depresívnymi prejavmi.
• Spolupráca s psychiatrom pri indikácii medikamentóznej liečby.
• Záverečné vyhodnotenie — písomná správa s diagnostickým záverom podľa MKCH-11 a konkrétnymi odporúčaniami pre ďalší postup. Dostávate správu zvyčajne do 14 dní od posledného stretnutia.

05 — KomorbiditaKomorbidita zhoršuje priebeh aj liečbu

Pacienti, u ktorých sa úzkostná porucha kombinuje s depresiou, majú v priemere ťažší klinický priebeh než pacienti len s jednou z týchto porúch. Konkrétne:

• Vyšší stupeň funkčného poškodenia — v práci, vo vzťahoch, v rodičovstve, v bežných denných rutinách.
• Dlhšie trvanie epizód — komorbidná depresívna alebo úzkostná epizóda zvyčajne trvá dlhšie ako epizóda samostatná.
• Vyššie riziko relapsu — po dosiahnutí remisie sa stav častejšie vracia.
• Vyššia miera samoliečby alkoholom, voľnopredajnými liekmi alebo inými únikovými stratégiami.
• Vyššie riziko suicidality — kombinácia depresívnej beznádeje s úzkostnou aktiváciou je rizikovejšia ako samotná depresia. Prítomnosť úzkostných symptómov u depresívnych pacientov je opakovane identifikovaná ako rizikový faktor pre suicídne správanie.
• Pomalšia odpoveď na liečbu — pacienti s komorbiditou zvyčajne potrebujú dlhšie liečebné obdobie a s vyššou pravdepodobnosťou vyžadujú kombinovaný prístup (medikácia + psychoterapia).

06 — LiečbaLiečba — psychodynamická psychoterapia a medikácia

Úzkostno-depresívna komorbidita je liečiteľná, hoci si zvyčajne vyžaduje viac času než jedna porucha samostatne. Liečba stojí na dvoch pilieroch: psychoterapia (jadro) a podľa potreby medikácia (predpisuje psychiater).

Psychodynamická a psychoanalyticky orientovaná psychoterapia

Pri komorbidite úzkosti a depresie psychodynamický prístup nepristupuje k obom poruchám ako k oddelene odstrániteľným symptómom. Pozerá sa na ne ako na dva spôsoby, ktorými sa pacient bráni hlbším emocionálnym konfliktom alebo spracúva traumu. Úzkosť a depresia sú často „dve strany jednej mince“ — tej istej dynamiky, ktorá sa raz prejavuje cez stálu poplachovú aktivitu, inokedy cez stiahnutie sa a rezignáciu.

Cieľom dlhodobej psychodynamickej psychoterapie nie je len zníženie symptómov, ale porozumenie tomu, čo úzkosť a depresia v živote pacienta reprezentujú, aké rané vzťahové skúsenosti sa v nich opakujú, aké sebahodnotové vzorce ich udržujú. Pri komorbidite je práve táto úroveň práce mimoriadne dôležitá — bez nej hrozí, že sa po ústupe symptómov porucha v krátkom čase vráti v inej forme.

Psychodynamická a psychoanalyticky orientovaná psychoterapia úzkostných a depresívnych porúch je svojou povahou dlhodobá liečba. Trvá typicky od niekoľkých mesiacov po niekoľko rokov, s frekvenciou jedno až dve sedenia týždenne. Krátkodobé symptomatické intervencie nerobím. Psychodynamická terapia úzkostných aj depresívnych porúch je vedecky overený prístup — meta-analýza publikovaná v American Journal of Psychiatry (Steinert et al., 2017) potvrdila jej porovnateľnú účinnosť s inými empiricky podporenými formami psychoterapie pri obidvoch typoch porúch.

Medikamentózna liečba

Pri stredne ťažkých až ťažkých formách úzkostno-depresívnej komorbidity býva indikovaná aj medikamentózna liečba. Najčastejšou voľbou sú antidepresíva typu SSRI (escitalopram, sertralín, paroxetín) alebo SNRI (venlafaxín, duloxetín) — výhodou je, že tieto lieky pokrývajú obe zložky súčasne, a teda jediný preparát môže pomôcť s úzkosťou aj s depresiou. Lieky predpisuje výlučne psychiater; klinický psychológ ich nepredpisuje.

Pri zvládaní akútnej úzkosti sa krátkodobo používajú aj benzodiazepíny — pri komorbidite s depresiou je s nimi však potrebná zvýšená opatrnosť pre riziko závislosti a paradoxné účinky. Aktualizované odporúčania ich navrhujú iba krátkodobo a doplnkovo.

U mnohých pacientov funguje najlepšie kombinácia psychoterapie a medikácie — lieky môžu zmierniť akútnu intenzitu symptómov natoľko, že psychoterapia môže prebiehať efektívnejšie. V slovenskom kontexte sú odporúčané postupy diagnostiky a liečby zhrnuté v Štandardných diagnostických a terapeutických postupoch MZ SR publikovaných Slovenskou komorou psychológov.

07 — FAQČasté otázky

Ďalšie čítanieMožno Vás zaujme